泗阳城镇职工医疗保险政策解读 泗阳城镇居民医疗保险政策

城镇职工医疗保险政策解读

　　1、基本医疗保险覆盖范围：
　　我县行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，经济条件较好的城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等。
　　2、缴费基数和比例
　　（1）职工基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳。用人单位按照职工工资总额的7%缴纳，参保人员按本人工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
　　（2）灵活就业人员以本县上年度职工平均工资为缴费基数，由个人按9%的比例，年初一次性缴纳全年的基本医疗保险费。
　　（3）大病医疗救助金缴纳：参保单位和人员各按每人每月5元的标准缴纳；灵活就业人员、困破关企业（改制事业单位）退休人员每年由个人缴纳120元。
　　3、参保缴费管理
　　（1）到达退休年龄人员，在本县2001年1月医疗保险制度实施前的工作年限（以下称视同缴费年限），加上实际缴费年限，达到男满25年，女满20年，其中实际缴费年限达10年以上（含10年）的，退休时不再缴纳基本医疗保险费（仍需继续缴纳大病医疗统筹费）。
　　（2）到达退休年龄人员视同缴费年限虽长，即男达到或超过15年，女达到或超过10年，但实际缴费年限不足10年的，退休时应一次性补缴费到实际缴费年限满10年（包括大病医疗统筹费，以下同）。
　　（3）到达退休年龄人员实际缴费达10年以上（含10年），加上视同缴费年限，男不满25年，女不满20年的，退休时应一次性补缴费到规定年限。
　　（4）到达退休年龄人员无视同缴费年限的，可一次性补缴或分年度缴费到男满25年，女满20年后，享受退休人员医疗保险待遇。
　　（5）本县医疗保险制度实施后，未参保缴费的工作年限不计算为视同缴费年限；未连续参保缴费至退休年龄或参保缴费中断6个月以上的，停止或中断前的缴费不计算为实际缴费年限。
　　（6）到达退休年龄人员需补缴的费用，分别由单位和个人按现行规定的缴费基数与比例计算缴纳，个人应缴费用由单位代扣代缴。无单位的人员需补缴的费用，全部由个人缴纳。
　　4、医疗保险待遇及支付标准
　　（1）个人账户划入标准
　　个人账户占本人工资的比例分别为：45周岁（不含45周岁）以下的3%，45周岁以上的4%，退休人员为本人养老金的5%（困破关企业退休人员个人账户在现有基础上每年增加60元，逐步达到本人养老金的5%）。
　　（2）起付线标准
　　统筹基金支付住院医疗费的起付标准为一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元。年度内多次住院的，每次住院起付标准降低100元，最低不低于200元。
　　（3）最高支付限额
　　一个年度内最高支付限额为20万元，其中统筹基金最高支付限额为5万元，大病医疗救助金最高支付限额为15万元（最高支付限额为医疗保险基金实际支付金额）。
　　（4）基金支付比例
符合基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为85%，大病医疗救助基金支付比例为90%。退休人员个人负担比例在以上标准的基础上打折执行。工龄20年以下的为70%，工龄21年至30年的为60%，工龄31年以上的为50%。

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城镇居民医疗保险政策

　　1、参保范围：居住在我县县城且城镇职工基本医疗保险制度未能覆盖的城镇居民。
　　2、筹资标准：每人每年不低于300元标准筹集。其中财政补助不低于200元，个人缴费不低于100元。城镇低保居民、特困居民、重度残疾居民个人缴费分别由民政救助资金中划转50元，政府补助50元由财政部门直接拨付。
　　3、待遇确定：城镇居民医疗保险基金的支付范围和比例坚持以大病医疗统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用，也可适当划定个人门诊费用补助数额。
　　（1）2013年起城镇居民个人缴费由70元调整为100元；每年累计报销医疗费用限额由10万元提高到12万元，学生儿童不设报销限额。
　　（2）发生的符合基金支付范围的普通门(急)诊费用，单次40元以下（含40元）部分由参保人员自行承担，超出40元部分由医疗保险基金按50％的比例报销，年报销额累计不超过100元。
　　（3）住院费用报销比例调整为：起付线以上至3万元的报销70%；3万元以上至7万元的报销75%；7万元以上的报销80%；学生儿童在上述报销比例的基础上再增加5％；一级医院按报销比例的100%执行，二级医院按95％执行、三级医院按90％执行。
　　（4）门诊特殊病种范围及报销标准调整为：肾病综合症、慢性乙肝(肝功能失代偿期)、慢支合并肺心病患者，按70%的比例，年报销限额为10000元；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮患者，按75%的比例，年报销限额为15000元；恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植患者，发生的放化疗、透析及抗排异治疗的门诊费用，按80%的比例，年报销限额为3万元。
　　（5）生育费用补贴费标准调整为：顺产500元，剖腹产1000元。多胎生育的，在原补贴基础上增加200元。